Citalopram 194

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Citalopram sobredosis aka Toxicología Conundrum 017 Su próximo paciente es una mujer de 26 años de edad, quien afirma haber ingerido 40 x bromhidrato de Citalopram 40 mg comprimidos (cada uno) hace aproximadamente 3 horas. Ella aparece ansioso con una frecuencia cardíaca de 95 / min. Ella está alerta, orientado y tiene bilateralmente igualdad de los alumnos de 4 mm. Un examen más detallado es nada especial. Preguntas Q1. Describir las toxicodinámica y toxicocinética de citalopram. El citalopram es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). Los ISRS se cree que median principalmente sus efectos terapéuticos y tóxicos mediante la inhibición de la recaptación de serotonina, lo que conduce a un aumento de la neurotransmisión serotoninérgica central. Citalopram es considerado uno de los más potentes de los ISRS, y sus metabolitos puede provocar prolongación del intervalo QT. Los ISRS se unen a otros receptores solamente con baja afinidad (tales como los receptores adrenérgicos, dopaminérgicos, colinérgicos, serotoninérgicos e histamina). La absorción citalopram, como la mayoría de los ISRS, se absorbe bien tras la administración oral. Los niveles séricos máximos se alcanzan a alrededor de 4 horas. Distribución proteína 80 unida (incluyendo metabolitos) con un gran volumen de distribución (12 L / kg). El metabolismo metabolismo hepático (CYP3A4 y CYP2C19 N-desmetilación) produce metabolitos con actividad menor y mayor solubilidad en agua. Citalopram tiene un metabolito llamado didesmetilcitalopram (DDCT) que causa la prolongación del intervalo QT. Otros metabolitos incluyen demetilcitalopram (DCT), citalopram-N-óxido, y un derivado de ácido propiónico desaminado. eliminación de vida media de eliminación es de aproximadamente 35 horas. 10 se excreta inalterada por vía renal. Las descripciones de los toxicodinámica y toxicodinámica de medicamentos deben tomarse con un grano de sal Q2. ¿Cuál es la evaluación del riesgo para este paciente Este paciente ha ingerido una gran cantidad (1.600 mg) de citalopram. La evaluación de riesgos es: gravedad de la toxicidad de la serotonina puede ser variable. Se espera mayor gravedad si el paciente ha coingested otros fármacos serotoninérgicos y en muy grandes sobredosis. Los síntomas leves por lo general comienzan en 4 horas. Por lo general consisten en náuseas, ansiedad, taquicardia o bradicardia, sudoración, y midriasis. Toxicidad serotonina clásicamente tiene un transcurso de tiempo de aproximadamente 12 horas (sobre todo si hay coingestants serotoninérgicos, la absorción gástrica retardada (por ejemplo pharmacobezoar formación o íleo debido a coingestants anticolinérgicos), u otra enfermedad concomitante (por ejemplo, sepsis), el síndrome puede ser prolongada. Las convulsiones son infrecuente (2-4). Por lo general son breves y que responde a las benzodiazepinas. las señales de advertencia de un ataque inminente incluyen el aumento de la ansiedad, sudoración, temblor, taquicardia y midriasis. Coma no es un signo de toxicidad serotonina en cuenta la posibilidad de un diagnóstico alternativo, la presencia de complicaciones (por ejemplo, hipóxicas o hipertermia encefalopatía) o coingesta de otras drogas. riesgo de prolongación del intervalo QT es una sobredosis de citalopram dependiente de la dosis. puede retrasarse ya que es causada principalmente por el metabolito DDCT. 2/3 en general sobre los casos de citalopram sobredosis de tener un QTc de 500 ms. el riesgo de prolongación del intervalo QT significativa se produce con sobredosis de 600 mg o más. arritmias cardíacas (como torsades de pointes (TdP)) rara vez son reportados. Q3. Describir medición del intervalo QT y el cálculo de la tasa de intervalo QT corregido (QTc). El intervalo QT es la manifestación ECG de la despolarización y repolarización ventriculares. Se mide desde inicio del complejo QRS a la terminación de la onda T. Debido a los intervalos QT normalmente se acortan con taquicardia y alargan con bradicardia, es una práctica común para calcular una tasa de intervalo QT corregido (QTc). La corrección de Bazett es ampliamente utilizado para este propósito: Bazetts Corrección: QTc QT / (RR) 1/2 Un problema con Bazetts, y el riesgo de cardiotoxicidad es probablemente cierto sobre-estima. correcciones alternativas que se han propuesto son: Fridericias Corrección: QTc QT / (RR) 1/3 Framingham Corrección: QTc QT 0,156 x (1-RR) P4. ¿Qué grado de prolongación del intervalo QT es motivo de preocupación Esto es muy controvertido y sigue siendo mal definidos. Como regla bastante arbitraria de pulgar, consideramos un QTc de 450 ms como ordenar monitorización cardíaca continua, debido al riesgo de TdP. Sin embargo, TdP es menos probable si el paciente es relativamente taquicardia, con la mayoría de los casos inducidos por fármacos se producen en las frecuencias cardíacas relativamente lento. También hay una considerable variación interindividual en que el riesgo de arritmia potencialmente mortal varía entre distintas personas con el mismo grado de prolongación del intervalo QT. Q5. ¿Cuál es la mejor manera de evaluar prolongación del intervalo QT en un entorno toxicológica El Bazett ampliamente utilizado. Sin embargo, a pesar de la prolongación de QT está claramente asociada con un mayor riesgo de TdP, no existe un criterio fiable para identificar la longitud de prolongación del intervalo QT que se asocia con un aumento del riesgo clínicamente significativo de TdP. Debido a la considerable variación interindividual en el riesgo de arritmia potencialmente mortal para un determinado intervalo QT, una evaluación basada individual de riesgo puede ser más exacta. Sin embargo, esto generalmente no es factible en la práctica clínica. Chan et al (2007) han evaluado una aproximación a la evaluación del riesgo de pro-arrítmico en la prolongación del QT usando un nomograma, que no requiere el uso de fórmulas de corrección o numerosos ECG previos necesarios para la corrección de recursos humanos individuales. Este nomograma se basa en un 96,9. Intervalo QT nomograma para determinar en pares QTHR riesgo de una sola ECG de 12 derivaciones (de http://star. ferntree. com/) El nomograma se utiliza como sigue: Chan et al, 2007. Q6. Describir la gerencia de este paciente con una sobredosis de citalopram. Utilizando el enfoque Resus-RSI-DEAD: Reanimación, cuidados de apoyo y seguimiento de tratamiento con oxígeno, cloruro de magnesio 10 mmol IV, hipopotasemia correcta, y considerar transcutánea sobremarcha estimulación (HR 120 / min) o tratamiento con isoprenalina, adrenalina o dopamina. Si el paciente no tiene pulso a continuación, la cardioversión eléctrica (200J bifásico) y RCP se indica. La evaluación de riesgos Ver Q2. Investigaciones 450ms en un ECG de 12 derivaciones al final de este período de monitorización del ECG pueden cesaron. Descontaminación como los resultados son buenos con la atención de apoyo solamente). eliminación mejorada y un ntidotes Nil. Disposición 450 ms. Si las características de toxicidad de serotonina están presentes los cuidados de apoyo en un ambiente de sala de 12 a 24 horas por lo general se requiere hasta que se resuelvan. Toxicidad serotonina grave y arritmias requieren cuidados nivel UCI. Q7. Haría la evaluación y gestión del riesgo de cambio de plan si el escitalopram en vez de citalopram Escitalopram paciente ingiere es el S-enantiómero de citalopram. Es un inhibidor más potente del transportador de serotonina y es probablemente responsable de la mayoría del efecto SSRI en citalopram racémico. La experiencia clínica en caso de sobredosis de escitalopram ha sido relativamente limitado, aunque una serie de 79 casos fue recientemente publicada (van Gorp et al, 2009). En general, parece razonable para administrar sobredosis de escitalopram en forma similar a citalopram. Las principales manifestaciones de la sobredosis de escitalopram son la toxicidad de la serotonina, prolongación del intervalo QT, y bradicardia. El riesgo de arritmias cardiacas de acuerdo con los intervalos QT parece similar a la que con citalopram. Es de destacar que no se reportaron casos de convulsiones o arritmias que amenazan la vida en van Gorp et als, series de casos de sobredosis de escitalopram (tenga en cuenta que la dosis máxima ingerida fue solamente 560 mg). Por último, echa un vistazo a este vídeo altamente Educa-mativa sobre otro ISRS, paroxetina: Referencias Chan A, Isbister GK, Kirkpatrick CMJ, Duffu SB. prolongación de QT inducida por fármacos y torsades de pointes: evaluación de un nomograma QT. QJM 2007 100 (10): 609-615 texto completo Friberg LE, Isbister GK, Duffull SB. modelos farmacocinéticos-farmacodinámicos de prolongación del intervalo QT tras sobredosis de citalopram. Br J Clin Pharmacol. Feb61 2006 (2): 177-90. PMID: 16433872 Friberg LE, Isbister GK, Hackett LP, Duffull SB. La farmacocinética poblacional de citalopram después de auto-envenenamiento deliberado: un enfoque bayesiano. J Pharmacokinet Pharmacodyn. Aug32 2005 (3-4): 571-605. PMID: 16307209 Isbister GK, Friberg LE, Stokes B, Buckley NA, Lee C, N Gunja, Brown SG, MacDonald E, Graudins A, Holdgate A, Duffull SB. El carbón activado disminuye el riesgo de prolongación del intervalo QT después de una sobredosis de citalopram. Ann Emerg Med. Nov50 2007 (5): 593-600, 600.e1-46. Epub 2007 agosto 23. PMID: 17719135 Isbister GK, Friberg LE, Duffull SB. Aplicación de modelos farmacocinéticos-farmacodinámicos en la gestión de QT anomalías después de una sobredosis de citalopram. Intensive Care Med. Jul32 2006 (7): 1060-5. PMID: 16791669 Isbister GK, Bowe SJ, Dawson A, Whyte IM. toxicidad relativa de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en sobredosis. J Clin Toxicol Toxicology. 200 442 (3): 277-85. PMID: 15362595 Murray L, Daly FFS, Little M, y Cadogan M. Capítulo 2.5 Síndrome de serotonina en el Manual de Toxicología, Australia Elsevier, 2007. Google Books Vista previa de Murray L, Daly FFS, Little M, y Cadogan M. Capítulo 3.62 selectiva de serotonina Re - absorción Inhibidores de Toxicología Manual, Elsevier Australia, 2007. Google Books Vista previa van Gorp M, Whyte IM, Isbister GK. Los efectos clínicos y ECG de una sobredosis de escitalopram. Ann Emerg Med. Sep54 2009 (3): 404-8. Epub 2009 junio 25. PMID: 19556032